?對(duì)門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制，目前已經(jīng)約談1300多人次。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開(kāi)藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名居民，暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。

?社區(qū)用藥目錄擴(kuò)容之后，如何避免違規(guī)多拿藥的行為？市人力資源和社會(huì)保障局昨天表示，將加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷的監(jiān)管。對(duì)于居民倒賣藥品的行為，查實(shí)后將暫停其社?？ǖ氖褂觅Y格。

?201名居民已被停用社?？?/strong>

?據(jù)市人社局介紹，對(duì)門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制，目前已經(jīng)約談1300多人次。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開(kāi)藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名居民，暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。

?朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社?？ù嬖诳缭撼块_(kāi)藥的異?，F(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社保卡給親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)出大量治療心腦血管及其他慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金10105.81元。監(jiān)察員依法對(duì)常某的違法行為作出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費(fèi)用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即20211.62元的行政處罰。

?市人社局表示，社區(qū)用藥目錄的調(diào)整出臺(tái)，是本市醫(yī)?；菝翊胧┑倪M(jìn)一步落實(shí)，更加方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。近年來(lái)，隨著我市逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，伴隨著老年疾病多發(fā)和人員就醫(yī)的特點(diǎn)，退休人員醫(yī)?；鹬С雒黠@增加。同時(shí)，也出現(xiàn)了社會(huì)上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開(kāi)藥牟利，給基金造成損失，也損害了廣大參保人員的利益。

?數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，僅職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每年遞增超過(guò)10萬(wàn)人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。由于目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，科學(xué)管理基金尤其重要。

?異常數(shù)據(jù)將每筆必查

?為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，市人社部門認(rèn)真分析基金監(jiān)控過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費(fèi)用有效途徑。首先，依托《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)》，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人員個(gè)人門診費(fèi)用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底，橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。縱向上，充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。對(duì)違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。市中心對(duì)個(gè)人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢(shì)，注重從線和面上加強(qiáng)監(jiān)控；橫向上，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門，針對(duì)專項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督檢查。

?騙?，F(xiàn)象多發(fā)生在小醫(yī)院

?對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管也是工作重點(diǎn)。目前，已取消違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評(píng)76家。

?據(jù)朝陽(yáng)區(qū)人力社保局通報(bào)稱，朝陽(yáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)療規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；開(kāi)出罰單8張，共追回醫(yī)?；?1.16萬(wàn)元，罰款42.87萬(wàn)元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過(guò)的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。

?在查處的違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的251件案件中，涉嫌個(gè)人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問(wèn)題均發(fā)生在本區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。

?據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)分析，本市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手法有“項(xiàng)目替換”、“掛床住院”、“外包科室”等。參保人員個(gè)人違規(guī)方面，手法主要是出借社?？ā⒖缭褐貜?fù)開(kāi)藥等，跨院重復(fù)開(kāi)藥又主要包括開(kāi)藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開(kāi)藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見(jiàn)形式。

?案例

?口腔醫(yī)師“門診日志”暴露醫(yī)保違規(guī)行為

　　在朝陽(yáng)區(qū)查處的醫(yī)保違規(guī)案件中，涉案金額最高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某機(jī)場(chǎng)醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。大隊(duì)接報(bào)后立即立案開(kāi)展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生、提取監(jiān)控錄像，通過(guò)篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬(wàn)元。掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬(wàn)元，并按照醫(yī)?；饟p失5倍的高限，依法對(duì)其作出20余萬(wàn)元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請(qǐng)；第二次被停，兩年后可以重新申請(qǐng)；第三次被停，將終身不可申請(qǐng)。

?新聞內(nèi)存

?最常見(jiàn)四大騙保招數(shù)

?記者從市人力社保局獲悉，隨著社?？ǖ膹V泛使用，病人就診拿藥更加方便，于是個(gè)別參保人員打起了歪主意，采取超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥的辦法，開(kāi)出大量藥品出售牟利。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自留下病人的社保卡虛報(bào)診療費(fèi)，用“調(diào)包計(jì)”將不能報(bào)銷的項(xiàng)目調(diào)換成可報(bào)銷的項(xiàng)目。通過(guò)調(diào)查，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4種常用的騙保招數(shù)：

?1.私留社保卡分批上傳虛報(bào)診療費(fèi)

?個(gè)別醫(yī)院對(duì)患者謊稱超過(guò)1000元以上的費(fèi)用不能當(dāng)時(shí)結(jié)算，需要將患者的社保卡留在醫(yī)院結(jié)算，幾天后再來(lái)取卡。但是按照本市門診持卡就醫(yī)的規(guī)定，醫(yī)院是不能留下患者社?？ǖ?，也不存在1000元以上費(fèi)用不能實(shí)時(shí)報(bào)銷的情況。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院之所以這么做，是想將患者一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分批次上傳。這樣，每次上傳都增加了一個(gè)就診人次，既獲得大量虛報(bào)的診療費(fèi)，又降低了醫(yī)院的次均費(fèi)用，以此躲避醫(yī)保部門的監(jiān)管。

?2.勾結(jié)保健品公司代刷卡替換報(bào)銷藥

?有醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié)，由保健品公司在報(bào)紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報(bào)銷，而且工作人員還送藥上門。一些參保人看到廣告后便購(gòu)買，由保健品公司的工作人員上門取社?？?，然后到該醫(yī)院代刷，將保健品替換成醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的中草藥品，最后工作人員再將開(kāi)出來(lái)的保健品送貨上門。所報(bào)銷的藥費(fèi)，由醫(yī)院與保健品公司分成。

?3.健康人虛掛床位騙保費(fèi)

?有醫(yī)院的住院信息顯示，有兩名病人分別住院28天和26天，可是核實(shí)其單位考勤記錄后又發(fā)現(xiàn)，兩名患者在“住院期間”居然分別有23天和11天都在單位上班。這說(shuō)明，他們根本沒(méi)有住院治療，而醫(yī)院卻私自為其辦理住院，還申報(bào)了醫(yī)療費(fèi)，騙取大量醫(yī)保基金。

?4.“調(diào)包計(jì)”替換診療項(xiàng)目

?最常見(jiàn)的招數(shù)就是替換診療項(xiàng)目，即將醫(yī)保報(bào)銷范圍外的項(xiàng)目替換成可報(bào)銷項(xiàng)目。如某中醫(yī)藥研究所將自費(fèi)的足療項(xiàng)目替換為可醫(yī)保報(bào)銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項(xiàng)目，原本20多元的治療項(xiàng)目被提高到六七十元。但就因?yàn)榭梢詧?bào)銷，所以吸引了眾多的參保人前去享受這“便宜”的足療。（新華網(wǎng)）