2021年12月，云南省人民政府辦公廳出臺(tái)《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。在此基礎(chǔ)上，我州立足全州實(shí)際情況，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、提質(zhì)效，出臺(tái)了《迪慶州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》（迪醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號(hào)）。

一、問：為什么要推進(jìn)職工門診保障方式改革?主要是想解決什么問題?

這項(xiàng)改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個(gè)人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時(shí)期有力地推動(dòng)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會(huì)主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個(gè)人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個(gè)人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休人員和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。需要說明的是，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，僅靠個(gè)人力量難以應(yīng)對(duì)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，保障更有支撐。

按照國家和省級(jí)任務(wù)部署，這次實(shí)施職工門診共濟(jì)保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用，另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。同時(shí)，改革還強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人權(quán)益都更有保障。

2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、2021年12月22日，省政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)），為貫徹落實(shí)好國家《指導(dǎo)意見》和省級(jí)《實(shí)施辦法》精神，按照工作部署，迪慶州醫(yī)保局在州委、州政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在省醫(yī)保局幫助指導(dǎo)和州級(jí)相關(guān)部門全力支持下，認(rèn)真撰寫我州《實(shí)施細(xì)則》，起草經(jīng)歷了調(diào)查研究、初稿撰寫、測算論證、征求意見、合法性審查等階段，并到昆明、楚雄等已執(zhí)行的州市進(jìn)行了實(shí)地考察學(xué)習(xí)，最終形成送審稿報(bào)請州人民政府后于2022年11月16日經(jīng)迪慶州十四屆人民政府第15次常務(wù)會(huì)議研究審議通過，并以部門聯(lián)發(fā)形式印發(fā)了《迪慶州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》（迪政辦發(fā)〔2022〕54號(hào)）。

政策的出臺(tái)將帶來幾個(gè)利好：

一是有利于提升群眾獲得感。明顯提高老年人及體弱多病患者門診保障水平，個(gè)人賬戶使用效益得到進(jìn)一步提高。

二是有利于醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。普通門診即可享受醫(yī)保報(bào)銷，并與住院保障有效銜接。

三是有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布。支持分級(jí)診療制度，實(shí)行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導(dǎo)群眾常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動(dòng)力。總體而言，建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，將提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。